formulario solicitud mediación

Tómese el tiempo necesario para completar este formulario de la manera más clara posible. Cuanta más información tengamos, más rápido será asegurarnos de que su caso se puede tratar de manera eficiente a través de este servicio de mediación Online y se le pueda asignar una persona de nuestro equipo, de la manera más rápida y eficaz para llevar su conflicto.

Nombre

Apellidos

Telefono

¿Podemos dejar un mensaje de voz cuando te contactemos?

Si No

¿Cómo prefieres que contactemos contigo?

Teléfono Correo electrónico

¿La otra persona o personas en conflicto ha aceptado participar en la mediación?

Si No

En caso negativo describa el motivo por el cual no puede hablar con la otra parte directamente.

Información de contacto de la otra parte participante.

Información de contacto de la otra parte participante (teléfono y/o correo electrónico).

Nombre e información de contacto de otros participantes (si procede).

¿Cuál de estas categorías define mejor su conflicto?

Describe brevemente el conflicto.

Terminos 1

Entiendo las normas de la entidad mediadora por las que mi expediente será asignada la persona mediadora de la lista de Funcionamediación esmeva, si cumple con los criterios de elegibilidad

Terminos 2

Autorizo a la entidad mediadora Funcionamediación esmeva a comunicarse conmigo para obtener más información y a la persona asignada como mediadora a comunicarse conmigo para iniciar el proceso de mediación.

Terminos 3

He leído y comprendido la Política de privacidad del Servicio de resolución de conflictos de Funcionamediación esmeva (enlace a la página de protección de datos). Doy mi consentimiento para que Funcionamediación esmeva recopile, use y divulgue la información establecida anteriormente para los fines descritos en la Política de privacidad. Entiendo que la entidad mediadora hará la divulgación solo para estos fines o según lo requiera la ley. A menos que se acuerde lo contrario, también entiendo que Funcionamediación esmeva retendrá mi formulario completo durante el tiempo que sea necesario para la prestación de este servicio o según lo exija la ley, y que luego eliminará esta información.

Una vez que haga clic en Enviar , habrá completado el formulario de admisión. Un miembro del equipo del servicio de mediación se comunicará con usted por teléfono o correo electrónico con algunas preguntas de seguimiento. Para obtener más información, regrese al sitio web de Funcionamediación esmeva.
¡No olvide hacer clic en enviar antes de ir!